Αυτό είναι ένα δείγμα συγκατάθεσης μετά από ενημέρωση που θα σας ζητηθεί να υπογράψετε κατά την επίσκεψή σας στο κέντρο μας.
ΕΝΤΥΠΟ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ
ΓΝΩΣΤΙΚΉ ΑΞΙΟΛΌΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΆΣΤΑΣΗ
Εγώ, ο υπογεγραμμένος, δίνω τη συγκατάθεσή μου ώστε ο πλησιέστερος συγγενής μου named_________________ ___________________________ να υποβληθεί σε αξιολόγηση της γνωστικής λειτουργίας και αποκατάσταση στο MAT Noesis Cognitive Center & Tech Solutions Ltd. Αντιλαμβάνομαι ότι σκοπός της αξιολόγησης είναι η εκτίμηση της γνωστικής λειτουργίας του/της πλησιέστερου συγγενή μου και η παροχή εξατομικευμένης γνωστικής αποκατάστασης.
Αναγνωρίζω ότι η MAT Noesis Cognitive Center & Tech Solutions Ltd συλλέγει και αποθηκεύει προσωπικές πληροφορίες, συμπεριλαμβανομένων ενδεικτικά του ονόματος, του φύλου, της ημερομηνίας γέννησης, του τόπου κατοικίας, της διεύθυνσης, της επαγγελματικής κατάστασης, του ιατρικού, αναπτυξιακού, κοινωνικού και φαρμακευτικού ιστορικού, των ενδιαφερόντων, των προτιμήσεων και των δεδομένων που συλλέγονται κατά την αξιολόγηση και/ή την αποκατάσταση μου/των πλησιέστερων συγγενών.
Τα δεδομένα των εντύπων αποθηκεύονται με ασφάλεια σε θυρίδες, στις οποίες έχουν πρόσβαση μόνο εξουσιοδοτημένα μέλη της ομάδας. Τα ηλεκτρονικά δεδομένα αποθηκεύονται σε διαδικτυακή υπηρεσία Cloud, με αυστηρά μέτρα ασφαλείας. Αντιλαμβάνομαι ότι τα προσωπικά δεδομένα μου/των πλησιέστερων συγγενών μου δεν θα χρησιμοποιηθούν για κανέναν άλλο σκοπό πέραν των σκοπών που ορίζονται στο παρόν έγγραφο.
Επιπλέον, γνωρίζω ότι τα εν λόγω προσωπικά δεδομένα μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε πλήρως ανώνυμη μορφή για ερευνητικές δραστηριότητες, συμπεριλαμβανομένων ερευνητικών άρθρων και δημοσιεύσεων. Παρέχοντας αυτή τη συγκατάθεση, αναγνωρίζω ότι η συνεισφορά μου θα συμβάλει στην έρευνα για τη διάγνωση και τη θεραπεία της γνωστικής έκπτωσης. Αντιλαμβάνομαι ότι τα προσωπικά δεδομένα μου/των πλησιέστερων συγγενών μου δεν θα χρησιμοποιηθούν για κανέναν άλλο σκοπό εκτός από τους σκοπούς που αναφέρονται στο παρόν έγγραφο.
Τέλος, αντιλαμβάνομαι ότι έχω το δικαίωμα να ζητήσω εγγράφως, και να λάβω εντός 20 εργάσιμων ημερών, ανά πάσα στιγμή και χωρίς αιτιολόγηση, πρόσβαση, επεξεργασία ή/και διαγραφή των δεδομένων μου/των πλησιέστερων συγγενών μου. Γνωρίζω ότι, ανώνυμα για δεδομένα που έχουν προηγουμένως συμπεριληφθεί σε δημοσιευμένο υλικό με τη συγκατάθεσή μου, ενδέχεται να έχουν ήδη αναπαραχθεί ή αντιγραφεί από άλλα πρόσωπα, χωρίς τη δυνατότητα ελέγχου αυτών από το κέντρο μας και χωρίς καμία ευθύνη εκ μέρους μας.
Σε περίπτωση που έχω ανησυχίες ή παράπονα σχετικά με τον χειρισμό των δεδομένων μου, μπορώ να επικοινωνήσω με την κ. Φιλιώ Σαββίδη στο fsavvides@cytanet.com.cy.
Έχω διαβάσει και κατανοήσει τις πληροφορίες που παρέχονται στο παρόν έντυπο. Είχα την ευκαιρία να θέσω ερωτήσεις/απορίες, οι οποίες αντιμετωπίστηκαν προς ικανοποίησή μου. Συναινώ ελεύθερα και οικειοθελώς στη συλλογή, αποθήκευση και χρήση των προσωπικών μου δεδομένων όπως περιγράφεται στο παρόν έγγραφο.
Όνομα: __________________________________________
Υπογραφή: __________________________ Date: ___________
[If applicable]
Όνομα του πλησιέστερου συγγενή: _________________________________________
Υπογραφή του πλησιέστερου συγγενή: _______________________
Ημερομηνία: ___________
